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【体験】国民健康保険の返還請求の払い戻し。正しく医療費返還を手続きして損しない方法【わかりやすく解説】

レビューと体験

こんにちは、ごま吉(@Lv1gomakichi)です。

  • 家族が国民健康保険から会社の扶養に切り替えた
  • 家族の新しい保険証が来るまでの間、古い保険証を使った
  • 国民健康保険料の返還請求が来た!

こんなケースの人の疑問を解決します。
先日の私のツイート。


以前、家族が国民健康保険から脱退して、私の会社の健康保険に入ることがありました。

手許に「新しい健康保険証(会社の健康保険)」が来るまでの間、「古い健康保険証(国民健康保険証)」を使う場面がありました。その際に、国民健康保険の保険給付(自己負担以外)を返還をしたことがあります。

結論から言うと、国民健康保険の資格が無くなった期間に、国保の保険証を使って受診した場合は、お金を返還しなくてはなりません。

但し後ほど、新しく加入した先の保険組合などから、その負担分をまた返金してもらえます。

このことについて掘り下げて紹介します。

国民健康保険への医療費返還とは?


医療費返還とは、読んで文字通りで国民健康保険へ医療費を返すことを指します。

簡単に説明すると、以下です。

他の社会保険等への加入した人が、国民健康保険の資格がなくなったにもかかわらず、国保の保険証を使用して医療機関等を受診した場合は、いったん国保から医療機関等へかかった医療費の給付分が支払われますが、国保の資格がなくなっていますので、国保が負担した保険給付部分は不当利得となりますので、返還する必要があります。

医療費返還はどんなタイミングで起こるか?


国民健康保険の医療費返還は、保険切替時(扶養に変更する際)の健康保険証のダブり期間に生じます。例えば、

  • 12月31日まで国民健康保険に加入していた
  • 1月1日より家族の会社の健康保険に加入した

一見こうした普通に見えるタイミングで医療費返還は起こりうる事象です。

なぜなら、一般的に健康保険の切替は書類上はキリの良いタイミングで実施されても、現実的には新しい保険証が即交付とならないからです。

事務処理に相応の時間が必要ですし、保険証の発行にも時間がかかります。

しかし、我々が日々生活している中で、いつ病気や怪我に見舞われ保険証が必要になるかわからないので、通常は、会社の健康保険証が来たタイミングで、国民健康保険証を返却します。(ここで初めて脱退手続きをします)

ですので、書面上の資格期間としては重複はありませんが実態としては、該当する保険証が来るまで前の保険証を代用する期間がどうしても生まれてしまいます。

新しい保険証が来るまでの間、古い保険証で診察を受けると医療費返還請求の対象になる


新しい保険証が来るまでの間、古い保険証で診察を受けると医療費返還請求の対象になります。時系列で紹介すると、

具体例:国民健康保険→全国健康保険協会への切り替え(実体験)

1月1日

1/1付で会社の健康保険に加入(扶養に入る)。
国民健康保険の資格はここで喪失。
※但し新しい保険証が来るまでは国民健康保険の保険証を所持したまま

1月5日

病院に通院(この時はまだ会社の健康保険証が来てないので、持っていた返却前の国民健康保険証を医療機関窓口で提示)

1月15日

会社の健康保険証が到着

1月16日

市役所で国民健康保険証の返還(脱退手続き)


上記のように、制度としては1月1日時点で国民健康保険の資格喪失をしているのに、1月5日に新しい保険証が手許になかったので「古い保険証を出した」パターンで言うと


資格が無いのに保険証を使ったから、国民健康保険として医療費負担した金額(一部自分が負担した金額以外)は、返してください

ということになります。

※ただし、返金はするものの、その期間はちゃんと会社の健康保険に入ってますので国民健康保険に返金した分は、会社の健康保険協会が同額を返してくれます。

医療費支給をすると負担した金額が返ってくる


少しややこしいですが、国民健康保険の医療費返還金の支払い後の流れ(会社の保険協会から同額戻してくれるまでの流れ)を説明します。

※例)全国健康保険協会の場合

国民健康保険での診療の取り消し通知

「1/5に国民健康保険を使われましたが、資格喪失している期間ですので、国民健康保険が負担した金額を返してください。」的な通知文書がきます。

この時、

★納入通知書兼請求書
★医療費の返還計算額明細書(診療報酬明細書など)

が同封されています。

(ひとまず)国民健康保険に返すべきお金を返還

金融機関窓口へ同封されていた「納入通知書兼請求書」を持っていき指定の金額を振込する。その際領収印を用紙にもらえるので、必ず保管しておく。
(※後で送る時必ず必要です)

会社の健康保険へ「同額返還」を請求するための書類が到着する

金融機関への振込が終了すると、ある書類が送られてきます。

①「レセプト」が封筒に入ってます。
※必ず未開封のまま会社の保険協会へ提出しなくてはなりません。
②健康保険 被保険者 家族 医療費支給申請書(立替払等)
③医療費 支給申請書

私の住んでいる自治体は②③の用紙も同封してくれました。
送ってこない場合は、下記よりダウンロードしましょう。

公式全国健康保険協会

※立替払いの申請書です。

必要書類を揃えて、健康保険協会へ送付

送付するものは、
①「レセプト」封筒
※必ず未開封のまま送りましょう
②健康保険 被保険者 家族 医療費支給申請書(立替払等)
③医療費 支給申請書
④金融機関で振込した時の領収書(領収印つき)

必要書類を揃えて、健康保険協会へ送付

送付するものは、
①「レセプト」封筒
※必ず未開封のまま送りましょう
②健康保険 被保険者 家族 医療費支給申請書(立替払等)
③医療費 支給申請書
④金融機関で振込した時の領収書(領収印つき)

この4つを揃えて、指定される健康保険協会の住所へ送付します。
(わからない時は、気軽に電話で聞いていましょう)

公式全国健康保険協会

指定口座に同額返金

入金されたら完了です。

注意:レセプトは必ず未開封で提出しよう

レセプトは必ず未開封のまま提出しましょう。

※中身は見れませんが、ウィキで調べると「レセプト」は、診療報酬明細書となっています。明細には傷病名の記載もあることから、プライバシー保護のためと思われます。

医療費の請求権は、2年で時効となる

受診時に加入していた健康保険への医療費の請求権は、診療日の翌日から2年時効となりますのでご注意ください。

【まとめ】国民健康保険への医療費返還請求の払い戻し方法

いかがだったでしょうか?

  • 国民健康保険→家族の社会保険への切替
  • 新しい保険証が来るまでにやむを得ず古い保険証を使った

こうした場合は、注意が必要です。

  • 保険が切り替わるまでの間、古い保険証を使うと保険料の返還請求がある
  • 返還請求をされた保険料は、速やかに払って新しい保険協会から同額返金を頂く
  • 医療費請求は、2年で時効となる

きちんと申請すれば損をしない仕組みになっていますので頭の片隅に入れておいてください。


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